Akromegalie je hormonální porucha, která vzniká v důsledku nadměrné produkce růstového hormonu v těle. Může způsobit abnormální růst některých částí těla.
Co je akromegalie?
Akromegalie je způsobena benigním (nezhoubným) nádorem hypofýzy, nazývaným adenom, který způsobuje, že hypofýza produkuje příliš mnoho růstového hormonu (GH). Tento hormon stimuluje hypofýzu k produkci dalšího hormonu, který se nazývá inzulín-like růstový faktor 1 (IGF-1). IGF-1 způsobuje růst tkání v těle.
Název akromegalie pochází z řeckých slov „extrémy“ (acro) a „velký“ (megaly).
Růstový hormon má vliv na mnoho různých částí těla; u dospělých je důležitý pro udržení normální energetické hladiny a pro zdraví tělesných tkání, jako jsou svaly a kosti. U dětí je nezbytný pro dosažení normálního růstu.
O akromegalii
Akromegalie je vzácné onemocnění, přičemž ročně je diagnostikováno pouze 4 až 6 nových případů na milion obyvatel. Diagnóza bývá často opožděná, protože příznaky se objevují postupně v průběhu času, a lidé s tímto onemocněním si nemusí změn všimnout. Někteří lidé mohou mít akromegalii několik let, než je tato porucha rozpoznána.
Akromegalie se obvykle vyvíjí u dospělých mezi 30. a 50. rokem života, ale příznaky se mohou objevit v jakémkoli věku.
Pokud se akromegalie vyvine před tím, než růst těla skončí (což obvykle nastává mezi 15. a 17. rokem věku), může způsobit gigantismus, kdy lidé dosahují velmi vysoké výšky, protože růstový hormon podporuje růst nohou a rukou. Jakmile však růst kostí po pubertě skončí, nadměrný růstový hormon u dospělých již neovlivňuje výšku, ale může vést k jiným příznakům.
Jaké jsou příznaky akromegalie?
Brzké příznaky mohou zahrnovat únavu, poruchy spánku, nadměrné pocení a otoky rukou a nohou. Lidé si mohou všimnout změny velikosti prstenu nebo obuvi, zejména zvýšení šířky nohy. Také se mohou objevit bolesti hlavy.
Postupně dochází k změnám v kostech, které ovlivňují obličejové rysy pacienta – čelo a dolní čelist se vyčnívají. Nosní kosti se zvětšují a zuby v dolní čelisti se mohou roztáhnout. Nadměrný růst kostí a chrupavky může vést k artritidě, a když dojde k ztluštění tkání, může to stlačovat nervy, což způsobí syndrom karpálního tunelu, který se projevuje slabostí, znecitlivěním nebo bolestí v rukou. Orgány v těle, například srdce, se mohou zvětšit.
Mezi příznaky patří:
Zvýšení velikosti obuvi, rukavic, klobouků, límečků u košil, během měsíců nebo let
Bolesti hlavy
Bolesti kloubů
Bolesti obličeje – změny skusu, jak se čelist posouvá dopředu a/nebo změny ve vzdálenosti mezi zuby v dolní čelisti
Nadměrné pocení
Zvýšení tělesné hmotnosti
Změny nálad
Růst jazyka
Změny v řeči, například hlubší hlas, s možným šišláním
Spánková apnoe (chrápání s přerušovanými epizodami zadržování dechu)
Jak je akromegalie diagnostikována?
Pokud má váš lékař podezření na akromegalii, měl by vás odeslat k endokrinologovi. Ten může změřit hladinu růstového hormonu (GH) ve vaší krvi. Jediný krevní test na zvýšenou hladinu GH však nestačí k diagnostice akromegalie, protože GH je vylučován hypofýzou v pulzech a výsledky se mohou mezi sebou výrazně lišit. Dále se měří hladina inzulínového růstového faktoru 1 (IGF-1).
Test potlačení nebo test orální tolerance glukózy je považován za přesnější způsob, jak měřit GH a diagnostikovat akromegalii. Tento test spočívá v tom, že pacient vypije glukózový roztok, který u zdravých lidí snižuje hladinu GH, ale u osob s akromegalií se tento pokles GH neprojeví.
Hladiny IGF-1 lze také použít, protože vysoké hladiny jsou známkou nadměrné aktivity GH, což je hlavní charakteristikou akromegalie.
Po diagnostikování akromegalie uvedenými testy se provádí MRI sken hypofýzy, aby se lokalizoval a určil velikost nádoru způsobujícího nadměrnou produkci GH. Obvykle se na MRI skenu ukáže oblast abnormality hypofýzy, ale výjimečně může být nádor příliš malý, než aby byl vidět. Velmi vzácně může nádor jinde v těle produkovat hormon uvolňující růstový hormon, který stimuluje hypofýzu k nadměrné produkci GH. Takové velmi vzácné nádory budou identifikovány pomocí dalších CT nebo MRI skenů.
Další testy, jako je testování zorného pole, mohou být provedeny k posouzení, zda nádor vyvíjí tlak na optické nervy, protože tyto nervy procházejí velmi blízko hypofýzy.
Další krevní testy mohou být provedeny k ověření, zda nejsou ovlivněny i jiné hormony hypofýzy, jako jsou kortizol, hormony štítné žlázy a pohlavní hormony (adrenální, štítná žláza a vaječníky).
Jak se akromegalie léčí?
Možnosti léčby zahrnují chirurgii, lékovou terapii a radioterapii. Cílem léčby je snížit nadbytečný růstový hormon (GH), zmírnit tlak, který rostoucí nádor může vyvíjet na okolní struktury (např. na optický nerv), zachovat normální funkci hypofýzy a zlepšit příznaky akromegalie.
Studie ukazují, že pokud akromegalie není léčena, lidé s tímto onemocněním mají vyšší pravděpodobnost vzniku cukrovky, vysokého krevního tlaku a srdečních problémů, a také mají zkrácenou střední délku života ve srovnání s normální populací. Po úspěšné léčbě akromegalie se tyto stavy mohou zlepšit a vrátit k normálu.
Někteří lidé potřebují chirurgický zákrok k odstranění nádoru, jiní užívají léky.
Chirurgie
Někteří lidé mohou potřebovat chirurgický zákrok k odstranění nádoru. Operace se obvykle provádí malým řezem nad horními zuby za horním rtem nebo nosem. Tento zákrok se nazývá transsfenoidální chirurgie. Cílem je přistoupit k hypofýze přes nosní dutinu, což umožňuje chirurgovi vidět hypofýzu, aniž by bylo nutné operovat v hlavní části hlavy. V některých centrech se používá endoskopická metoda – jemné trubice nazývané endoskopy se zavádějí nosem, což vyžaduje pouze malý řez.
Většina pacientů je touto metodou léčena velmi úspěšně, i když výsledky bývají lepší, pokud je nádor malý. Operace trvá přibližně hodinu a půl. Pacienti obvykle zůstávají v nemocnici tři až pět dní. Pro nejlepší výsledky je důležité být odeslán k zkušenému chirurgovi specializujícímu se na operace hypofýzy, který operuje alespoň 20 případů ročně.
Chirurgie obvykle snižuje hladinu růstového hormonu, ale v některých případech akromegalie není zcela vyléčena. V takových případech se zvažuje pokračující léčba léky a/nebo radioterapií.
Léčba léky
Existují tři typy léků pro léčbu akromegalie – každý působí jiným mechanismem:
Analoga somatostatinu působí na specifické receptory (somatostatinové receptory) a inhibují uvolňování růstového hormonu z nádoru hypofýzy.
Agonisté dopaminu působí na alternativní receptory (dopaminové receptory) na povrchu nádoru a inhibují uvolňování růstového hormonu jiným mechanismem.
Pegvisomant je novější lék, který blokuje účinky růstového hormonu a snižuje hladiny IGF-1.
Analoga somatostatinu
Analoga somatostatinu vyžadují injekce. K dispozici jsou dvě analoga somatostatinu pro léčbu akromegalie:
Octreotid (značka Sandostatin, vyrábí Novartis). Octreolin je orální forma injekčního octreotidu.
Lanreotid (značka Somatuline, vyrábí Ipsen).
OctreotidOctreotid lze podávat jednou měsíčně injekčně hluboko do svalu (intramuskulárně) v dlouhodobě působící přípravě (Sandostatin LAR, Novartis), nebo občasně třikrát denně pod kůži (subkutánně).
Krátkodobě působící přípravek octreotidu je k dispozici jako ampule nebo lahvičky, které mohou být použity pro několik dávek. Obvykle se uchovává v chladničce, ale před použitím je nutné jej nechat přirozeně dosáhnout pokojové teploty.
Dlouhodobě působící přípravek je obvykle podáván zdravotní sestrou v ordinaci vašeho lékaře.
LanreotidLanreotid (Somatuline Autogel, Ipsen) je k dispozici jako depotní injekce podávaná jednou měsíčně. Depotní injekce znamená, že se jedná o lék s pomalým uvolňováním. Může jej podávat i pacient.
Octreotid a lanreotid pomáhají zlepšit příznaky akromegalie tím, že snižují hladiny růstového hormonu na cílovou hodnotu pod 1,8/2 µg/l přibližně u poloviny pacientů.
Při zahájení léčby somatostatinovými analogy můžete mít žaludeční koliky nebo průjem, ale tyto příznaky obvykle ustoupí během několika dnů. Někteří pacienti zjistí, že se žaludeční problémy zlepší, pokud nebudou injikovat přibližně dvě hodiny po jídle. V dlouhodobém horizontu mohou oba léky způsobit žlučové kameny, ale tyto obvykle nezpůsobují problémy.
Agonisté dopaminu
Existuje několik agonistů dopaminu, které se užívají ústy, ale pouze dva jsou široce používány:
Cabergolin (značka Dostinex, vyrábí Pfizer)
Bromokriptin (značka Parlodel, vyrábí Novartis)
Cabergolin je novější dlouhodobě působící agonista dopaminu, který způsobuje méně vedlejších účinků než bromokriptin a je účinnější při snižování hladiny GH a IGF-1. Užívá se obvykle dvakrát týdně. Není schválen pro léčbu akromegalie, ale je to akceptovaná a široce používaná léčba. Vysoké dávky agonistů dopaminu, které se používají při léčbě Parkinsonovy choroby, mohou způsobit změny na srdečních chlopních, ale studie u pacientů užívajících cabergolin na akromegalii ukazují, že v tomto ohledu nebyly hlášeny žádné významné změny na srdečních chlopních.
Obvykle pacienti užívající cabergolin pro onemocnění hypofýzy musí podstoupit echokardiogram (srdeční vyšetření) na začátku léčby. Tento test zařídí váš endokrinolog nebo praktický lékař. Bromokriptin se obvykle užívá dvakrát nebo třikrát denně.
Bohužel, ačkoli agonisté dopaminu se užívají ústy, bývají často méně účinní než somatostatinová analoga, která se musí injikovat. Mohou způsobovat zácpu, což lze zmírnit zvýšením vlákniny v jídelníčku. Na začátku léčby se může objevit nevolnost nebo závratě, když vstanete. Tyto příznaky obvykle časem ustoupí.
Pegvisomant
Pegvisomant (Somavert, Pfizer) je zcela jiný způsob léčby akromegalie.
Pegvisomant blokuje účinek růstového hormonu. Nesnaží se inhibovat uvolňování GH z hypofýzy do krve, ale místo toho blokuje účinky GH.
Tento lék by měl blokovat všechny nežádoucí účinky GH, a studie u pacientů s akromegalií naznačují, že je velmi účinný. Podává se jako denní subkutánní (pod kůži) injekce. V současnosti se používá u pacientů, u kterých tradiční léčba nebyla úspěšná.
RadioterapieRadioterapie (léčba ozařováním) může být potřebná, pokud nebylo možné odstranit celý nádor během operace, nebo pokud operace pro vás nebyla možná.
Na kliniku budete docházet dvakrát nebo třikrát, aby vám byl vyroben speciální maska nebo fixační zařízení. Jedná se o průhlednou plastovou masku nebo zařízení, které slouží k udržení hlavy v klidu a zajišťuje správné zarovnání ozařovacích paprsků.
Radioterapie bude naplánována a provedena s maximální péčí. Pomocí MRI nebo CT skenů bude tým radioterapie pečlivě plánovat, kam přesně budou paprsky rentgenu směřovat.
Léčba – velmi nízké dávky radiace – se obvykle aplikuje třemi oblastmi hlavy: jedna na vrchu vaší pokožky hlavy a dvě oblasti těsně před každým uchem.
Samotná léčba obvykle zahrnuje 5 až 6 týdnů každodenního ozařování (pondělí až pátek). Po léčbě může trvat několik měsíců, nebo dokonce let, než účinky radioterapie budou plně dokončeny. Během této doby vám mohou být podávány léky, které pomohou lépe kontrolovat hladiny růstového hormonu (GH).
Pokroky v pituitárním zobrazování a počítačové kontrole radioterapie vedou k vývoji nových forem jemně zaměřené, vysoce dávkované radioterapie (stereotaktické). Tato léčba není vhodná pro všechny nádory hypofýzy a její přínos je stále hodnocen.
Stereotaktická radioterapie umožňuje aplikovat mnohem vyšší dávky radiace na část nádoru, nebo v některých případech na celý nádor, často v jediné relaci. Vyšší dávka radiace znamená, že vaše hladiny GH budou pod kontrolou mnohem rychleji, možná po měsících místo let. Gamma nůž, nejznámější forma stereotaktické radioterapie, není v současnosti ve Velké Británii široce dostupný.
Účinná léčbaJakmile bude léčba úspěšná, měli byste si všimnout, že měkké tkáně na vašich rukou a nohou zmenší velikost a pacienti často zpozorují, že se jejich rysy obličeje postupně vrací k normálu.
Pokud jste trpěli nadměrným pocením, mělo by se to zlepšit, a pokud jste měli diabetes mellitus, měl by se zlepšit nebo úplně zmizet. Vaše bolesti hlavy se obvykle zlepší a stejně tak jakékoli zrakové potíže, které mohly být přítomny dříve. Pokud jste chrápali, mělo by se to zlepšit. Růst kostí se obvykle také sníží.